Przeszczep daje pacjentowi w końcowym stadium choroby nerek największą możliwość rehabilitacji i znacznego przedłużenia życia. Jednak istnieje krytyczny niedobór nerek do przeszczepów w skali światowej. W większości krajów istnieją surowe regulacje prawne dotyczące przeszczepów: żyjącymi dawcami mogą być wyłącznie członkowie rodziny albo organy mogą być pobrane od zmarłych, zwykle ofiar wypadków. To wszystko jest atutem w ręku transplantatorów i "przedsiębiorców", uczestniczących w komercyjnym handlu nerkami, zwłaszcza w Indiach, które - wraz z Chinami - stały się "międzynarodowym centrum" przeszczepów nerek.

Do czerwca 1994 r., gdy w Indiach wprowadzono ustawę dotyczącą przeszczepów, prawo nie zakazywało tam sprzedaży organów. Jedna z indyjskich organizacji medycznych, Voluntary Health Association, w połowie lat 90-tych oceniała, że wtedy ponad 2 tys. osób rocznie sprzedawało swoje organy ( w r. 1985 - 500 osób, a w r. 1983 - tylko 50). Biorcy płacili przeciętnie 6-10 tys. rupii (ok. 1.980-3.300 dolarów) za nerkę i przeszczep. Dawcy otrzymywali zaledwie 1 tys. rupii (330 dolarów). Komisja Praw Człowieka ONZ w sprawozdaniu z r. 1993 stwierdziła, że w Indiach sprzedano nabywcom z krajów rozwiniętych więcej nerek, niż gdziekolwiek. Od wprowadzenia Cyclosporine z rąk do rąk przeszło co najmniej 7,8 mln dolarów w związku z ok. 4 tys. przeszczepów nerek wykonanych w Mumbaju (nazwa kolonialna: Bombaj). Ceny za nerkę osiągają od 30 tys. do 70 tys. rupii (9.900-23.000 dolarów) z czego 20 tys. rupii (6.600 dolarów) zgarniają agenci i pośrednicy.

W czerwcu 1994 r. Kongres indyjski uchwalił prawo o przeszczepianiu organów ludzkich. Zakazuje ono jakiegokolwiek handlu organami dla zysku i zezwala na pobieranie organów tylko dla celów terapeutycznych. Ponadto zakazuje wszelkich przeszczepów od dawców żyjących, chyba że organy zostały ofiarowane przez krewnych (małżonek, syn, córka, ojciec, matka, brat albo siostra). Poza tymi przypadkami organy mogą być pobrane tylko od ludzi, u których stwierdzono śmierć mózgową.

Do czasu uchwalenia ustawy sprzedaż organów była legalna. To przyczyniało się do komercjalizacji handlu nerkami zarówno z udziałem biorców z Indii, jak i cudzoziemców. Nowe regulacje prawne miały ograniczyć komercjalizację przeszczepów nerek. Istnieje jednak wielka rozbieżność zdań co do celowości i podstaw prawnych tej ustawy. Polityk z Mumbaju, Pramod Navalkar, twierdzi, że "nerki powinny podlegać regulacjom eksportowym". Decydujące jest pytanie, czy organy ludzkie mogą być traktowane jako towar.

Skuteczność tego prawa jest także duskusyjna. Poważnie ogranicza ją ustrój Indii, który odpowiedzialność za ochronę zdrowia przekazuje stanom. Ustawodawstwo krajowe, aby obowiązywało w danym stanie, musi być ratyfikowane przez parlament lokalny. Mimo wysiłków rządu federalnego uczyniły to tylko Maharashtra, Goa i Himachal Pradesh. Tak więc handel nerkami kwitnie nadal, zarówno jawnie, jak i w ukryciu, zwłaszcza w stanach, które tego prawa nie przyjęły (np. Karnataka czy Tamil Nadu, gdzie żyje wielu dawców).

Kara za sprzedaż organu (do siedmiu lat więzienia i 10 tys. rupii, czyli ok. 300 dolarów grzywny), też była bardzo krytykowana. Taka kara jest bardzo niska, zważywszy, że w czasie każdej nielegalnej transplantacji z rąk do rąk przechodzą miliony rupii. Inne zastrzeżenia podkreślają, że odkąd małżonkowie mogą być dawcami organu, można uniknąć odpowiedzialności np. poprzez zawarcie fikcyjnego "małżeństwa nerkowego".

W styczniu 1995 ujawniono szereg afer, które były szeroko nagłośnione przez media. 15.01.1995 urzędnicy celni w Delhi ujawnili, że dawcy byli zwabiani na wyjazdy za granicę, aby oddać nerkę do przeszczepu. Na takie "wycieczki transplantacyjne" wyjeżdżało setki dawców. 23.01.1995 odkryto, że mieszkańcy kolonii rehabilitacyjnej dla trędowatych Villivakkam w pobliżu miasta Madras oddawali nerki za pieniądze wypłacane przez agentów. 29.01.1995 miała miejsce wielka afera w Bangalore, gdzie w głównym szpitalu miejskim znani lekarze pobrali nerki od blisko tysiąca niczego nie podejrzewających osób. "Dawcy" byli wabieni propozycjami pracy, a ich nerki były pobierane pod pretekstem badania krwi.

Podobną aferę odkryto wkrótce w prywatnej klinice w Mumbaju. Byli w nią zamieszani funkcjonariusze policji, lekarze i personel medyczny, międzynarodowi handlarze nerek, członkowie służby konsularnej itp.

O nieskuteczności prawa świadczą kolejne skandale na wielką skalę. Jak donosił The British Medical Journal, na początku roku 1993 policja odkryła wielką aferę w Amritsarze (stan Pendżab, Indie północne). Zatrzymano kilku lekarzy, pośredników i dawców. Wśród nich znalazł się dr Parveen Kumar Sareen, główny transplantolog ze Szpitala Kakkar, prowadzonego przez prywatny charytatywny fundusz powierniczy. Zatrzymany został także dr O.P. Mahajan, dyrektor Rządowego College'u Medycznego, przewodniczący komisji weryfikacyjnej, która stwierdzała, że nerki są oddawane bezinteresownie. Policja jest przekonana, że w latach 1997-2002 przepływy finansowe między lekarzami, pośrednikami i dawcami wyniosły ok. 1,5 miliarda rupii (31,4 mln dolarów).

Ustawa o przeszczepach pozwala na bezinteresowne darowanie organów dawcom niespokrewnionym, jeśli motywem jest przyjaźń czy miłość do pacjenta. "To jest zapis, który wykorzystywali aferzyści, by robić miliony" - mówi Satish Kumar Sharma, inspektor generalny policji w Jalandhar. "Za każdy przeszczep nerki pobierano od pół do jednego miliona rupii" - mówi inspektor Sharma. Z tego lekarze i pośrednicy zgarniali większą część, zaś dawcy, najczęściej biedni wędrowni robotnicy z Uttar Pradesh i Biharu, otrzymywali tylko 25-50 tys. rupii.

Od r. 1995 w Pendżabie wykonano 2384 przeszczepy nerek, z czego 1972 przypadki były zatwierdzone w Amritsarze. Z tego 1522 postępowania przeprowadzono przy Szpitalu Kakkar. "Dawcy nie otrzymywali nawet właściwej opieki pooperacyjnej, a w kilku przypadkach byli zagrożeni więzieniem za nielegalny czyn i wyrzuceni ze szpitala tydzień po pobraniu narządu" - mówił inspektor Sharma. Jako skutek takiego działania stwierdził śmierć sześciu robotników, chociaż według niego liczby mogą być dużo wyższe.

Policja badała 400 takich przypadków. Większość adresów dawców i biorców w kartotekach jest fałszywych. Policja posiada podpisane zaświadczenia komisyjne ze Szpitala Kakkar.

Według badań prowadzonych przez Geisinger Health System (Pennsylvania, USA) w lutym 2001 wśród 305 osób, które sprzedały nerkę w Chennai (Indie) przeciętnie 6 lat przed przeprowadzeniem ankiety, 96% dawców sprzedało swe nerki, aby spłacić długi. Średnio otrzymali 1070 dolarów. Większość pieniędzy wydali na spłacanie długów, żywność i odzież. Średni dochód rodziny po oddaniu nerki spadał o 1/3, a ilość dawców żyjących poniżej granicy nędzy wzrosła. 3/4 dawców nadal przez cały czas tonęło w długach. Około 86% dawców stwierdziło pogorszenie stanu swego zdrowia po odaniu nerki. 79% nie poleciłoby już nikomu sprzedania nerki. Wniosek? Dla płatnych dawców organów w Indiach sprzedaż nerki wcale nie oznacza długoterminych korzyści ekonomicznych i może wiązać się z pogorszeniem zdrowia.

Kolejny skandal wybuchł na początku bieżącego roku. Pod koniec stycznia w Mumbaju policja aresztowała za udział w handlu nerkami znanego chirurga, dr. Suresha Trivedi, nefrologa ze Szpitala i Ośrodka Badań Medycznych w Mumbaju, po stwierdzeniu związków między nim i agentami, rekrutującymi dawców nerek dla jego pacjentów.

Według policji Trivedi zwracał się do agentów, którzy mogliby wyszukać ubogich dawców nerek i sfabrykować dokumenty wykazujące, że dawcy są dalekimi krewnymi albo bliskimi przyjaciółmi pacjentów. Każdy dawca miał otrzymać 30-50 tys. rupii (660-1100 dolarów), ale biorca płacił do 200 tys. rupii (4400 dolarów). Trivedi i agenci jakoby prowadził nielegalny handel nerkami blisko trzy lata. Śledztwo próbuje ustalić dokładną liczbę wykonanych przeszczepów.

Jak już wiemy, indyjskie prawo zezwala na oddanie narządów niespokrewnionym dawcom po stwierdzeniu przez komisję państwową, że chcą oni oddać organ wyłącznie z powodu więzi emocjonalnej z pacjentem, a nie dla zysku. "Ta klauzula stwarza lukę prawną dla sankcjonowanego przez państwo przeszczepiana narządów od niespokrewnionych dawców" - mówi dr Sanjay Nagral, chirurg z Jaslok Hospital w Mumbaju.

Dr Nagral stwierdził, że komisja w najlepszym wypadku przymyka oko, a w najgorszym - współpracuje po cichu z handlarzami organów. "Powinno stać się oczywiste, o co chodzi z tą komisją. Prawdopodobnie istnieje zmowa między nią a chirurgami dokonującymi przeszczepów, ale oni to racjonalizują, wierząc, że pomagają ratować życie".

"W Indiach oddawanie organów przez niespokrewnionych dawców było zawsze jednym ze sposobów handlu w stylu: biedny obdarowuje bogatego" - mówi dr Sunil Shroff, urolog i chirurg przy College'u Medycznym Sri Ramachandra w Madrasie, który stoi na czele The Multi Organ Harvesting Aid Network Foundation, organizacji prowadzącej kampanię na rzecz zwiększenia liczby przeszczepów organów pobieranych od zmarłych.

Ilość nerek pobranych od żywych dawców daleko przewyższa w Indiach ilość nerek od zmarłych. Według lekarzy od czasu zdelegalizowania handlu organami w Indiach wykonywano poniżej 600 przeszczepów nerek pobranych od zmarłych, tymczasem roczna liczba przeszczepów przekracza 2000.

Jak donosi The British Medical Journal z maja 2003, większość transakcji dokonuje się w Amritsarze, gdzie policja i rząd stanowy Pendżabu patrzy przez palce na skandaliczne nadużycia głównych lekarzy. Ubogim dawcom zazwyczaj proponuje się za nerkę 60 tys. rupii (1250 dolarów), aczkolwiek wielu nigdy ich nie otrzymało. Poza tym co najmniej 30 dawców zmarło.

"Szkoda, że w Indiach nie odczuwa się deficytu organów ze zwłok" - mówi dr Shroff. "Przeważnie krewni osób, u których nastąpiła śmierć mózgowa, są skłonni oddać ich organy, ale w większości szpitali nie ma żadnego systemu doradztwa dla krewnych ani pobierania organów."

The Multi Organ Harvesting Aid Network Foundation skierowała na ręce ministra zdrowia prośbę o podjęcie przez rząd działań na rzecz przeszczepów narządów od zmarłych, w tym ściślejszą weryfikację żywych, nie spokrewnionych dawców. "Do dziś nie mamy żadnej odpowiedzi" - stwierdził dr Shroff.

Wykonywanie przeszczepów organów pobranych ze zwłok utrudnia też brak oddziałów intensywnej terapii, które mogą pobierać nerki ze zwłok i je przechowywać, niewydolny system transportu, który utrudnia pozyskiwanie i transport organów, gorący klimat Indii, który bardzo utrudnia przechowywanie nerek, oraz brak chirurgów wyszkolonych w wykonywaniu przeszczepów narządów pobranych ze zwłok.

Szacuje się, że w Indiach żyje 80 tys. osób z ciężką niewydolnością nerek. 650 dostępnych aparatów do dializy nie zaspokaja potrzeb nawet w niewielkim stopniu. Wydaje się, że kraj bardziej potrzebuje rozwoju infrastruktury do pobierania narządów od zmarłych, niż regulacji prawnych. Brak skomputeryzowanej ogólnokrajowej bazy danych biorców oraz skutecznego system transportu z helikopterami i samolotami, które błyskawicznie dostarczą organy do biorców, prowadzi do jeszcze większej krytyki prawa, podobnie jak klauzula, że tylko krewny może być dawcą, gdyż często występują specjalne okoliczności (jak przypadki cukrzycy czy chorób serca w rodzinie), które uniemożliwiają realizację tej opcji. Uwzględniając rosnące koszty dializy, cierpienie chorych oraz członków rodziny oczekujących na przeszczep nerki ze świadomością, że mogą stracić swych bliskich, gdy nikt z krewnych nie jest zdolny do ofiarowania nerki, prawo to nie jest dostosowane do rzeczywistości. Dlatego nie może ono ograniczyć handlu nerkami w Indiach.

Wielu lekarzy jest zaniepokojonych długofalowymi skutkami tej działalności. Za największy problem uważają, że w Mumbaju pewna ilość nosicieli wirusa HIV próbuje sprzedać nerkę, aby zarobić na życie. Jeden z lekarzy stwierdził: "Na każdego wykrytego dawcę zarażonego HIV pięciu innych prześlizguje się przez sieć, narażając życie wielu osób".

Innym problemem jest zmiana nastawienia światowej opinii publicznej. Ponieważ listy oczekujących na przeszczepy wydłużają się, istnieje subtelne, ale zauważalne przesunięcie w kierunku zaakceptowania faktu, że organy są towarem, za który się płaci.

Niektórzy sądzą, że handlowi organami sprzyja kultura Indii. Choć etos kulturowy i religie są w Indiach całkowicie odmienne, niż na Zachodzie, jednak na ogół odradzają takich praktyk, jak pobieranie i przechowywanie organów zmarłych.

Również nie wszyscy lekarze w Indiach akceptują nielegalny handel organami. Manan Vasenwala, w reakcji na cytowane wyżej doniesienia British Medical Journal, pisał:

"Problem jest nabrzmiały, ale rozwiązanie jest proste. W rzeczywistości można uzyskać nielegalny przeszczep nerki tuż pod nosem władz. Fałszowanie papierów jest bardzo łatwe. Często w mojej praktyce jestem informowany, że jakiś pacjent miał przeszczep nerki. Nierzadko pytam się, czy dawcą był krewny. W odpowiedzi niezmiennie dowiaduję się, że sprawę załatwiły pieniądze. Nie było żadnej dobrej duszy. "Dobrą duszą" są władze, które "pozwalają" handlować nerkami dla powiększenia dobra ogólnego ludzkości. Jednak jest to tylko część problemu. Mógłby on być łatwo rozwiązany, gdyby odpowiedzialny lekarz był nie tylko skreślany z rejestru, ale posyłany do więzienia. Za kradzież nerki od niczego nie podejrzewających pacjentów kara powinni być nie mniejsza, niż wyrok śmierci."

Raczej więc ubóstwo, a nie kultura powoduje, że handel nerkami w Indiach wciąż trwa. W kraju, gdzie miliony ludzi cierpi z powodu niewiarygodnej nędzy, łatwo jest ulec pokusie "łatwych pieniędzy" za sprzedaną nerkę. Łatwo jest też, zgodnie z europejskimi wartościami i standardami, potępiać sprzedaż nerki dla pieniędzy jako niemoralną, ale trzeba zauważyć, że z powodu brutalnych warunków życia ubogich w Indiach granice między postępowaniem etycznym, a dążeniem do przetrwania rozmazują się.

Jest oczywiste, że handel nerkami w Indiach niesie wiele dylematów moralnych. Trudno jednak stwierdzić, czy ratowanie życia poprzez przeszczep nerki i - być może - pomoc dawcy w osiągnięciu lepszego życia, usprawiedliwia te praktyki. Z pewnością pozyskiwanie i sprzedaż nerek od anonimowych, zdesperowanych ubogich jest pogwałceniem zasadniczego prawa każdej osoby do integralności jej ciała.

Ponieważ handel organami nigdzie nie jest legalny, przenosi się on do krajów ubogich, takich jak Indie, głównie z powodu niewydolności prawa regulującego praktykę przeszczepów. Najwyższy czas, aby świat medyczny przestał współuczestniczyć w tym haniebnym handlu, połączonym z eksploatacją ubogich. Niszczy on altruizm wśród krewnych, zaburza programy transplantacyjne, komercjalizuje ciało ludzkie, sprowadzając je do poziomu towaru, zagraża godności człowieka. Praktyki te potępiły wszystkie towarzystwa transplantologiczne. Wypowiedziała się też znana międzynarodowa organizacja praw człowieka, Human Rights Watch: "Nakłanianie biednych, głównie z krajów ubogich, do sprzedaży części swego ciała na rzecz dobrze płacących klientów potrzebujących transpantacji, zostało szeroko potępione z powodu leżącego w jego naturze wyzysku ekonomicznego i nadużywania etyki medycznej".

Jeżeli chodzi o stosunek społeczości międzynarodowej do handlu organami w Indiach, Światowa Organizacja Zdrowia stwierdziła, iż jest "głęboko zaniepokojona niemoralnym handlem organami" (w tym nerkami) i naciskała na kraje członkowskie, by go zakazały. Z kolei nacisk ze strony pewnej liczby międzynarodowych stowarzyszeń medycznych, jak Międzynarodowe Stowarzyszenie Transplantologiczne czy Bliskowschodnie Stowarzyszenie Transplantologiczne, spowodował, że znaczący chirurdzy indyjscy zaniechali operowania cudzoziemców.